A proposta com a mensalidade menor quase sempre tem coparticipação, e a diferença só aparece quando a equipe começa a usar o plano. Coparticipação no plano de saúde empresarial é um valor que o beneficiário paga em cada uso do plano (consulta, exame, terapia), além da mensalidade. Franquia é um valor fixo até o qual o plano não cobre o uso, e só depois dele a operadora passa a pagar. Os dois mecanismos costumam reduzir a mensalidade, mas transferem parte do custo para quem usa.
O que é coparticipação
Na coparticipação, a pessoa paga uma parte do custo de cada evento. Pode ser:
- um valor fixo por consulta ou exame (por exemplo, R$ 30 por consulta);
- um percentual do custo (por exemplo, 20% do valor do procedimento).
Em geral, a mensalidade de um plano com coparticipação é menor que a de um plano sem. A conta compensa para grupos que usam pouco o plano.
O que é franquia
A franquia é um valor que a pessoa ou a empresa assume antes de a operadora começar a pagar. É mais comum em planos para grandes empresas e menos presente em planos pequenos. A regra vem do contrato, e a regulamentação da ANS estabelece limites para proteger quem usa.
Diferença entre coparticipação e franquia
| Ponto | Coparticipação | Franquia |
|---|---|---|
| Quando se paga | Em atendimentos previstos no contrato, com cobrança posterior | Até atingir um valor, depois a operadora paga |
| Efeito na mensalidade | Reduz | Reduz |
| Previsibilidade | Depende do uso | Há um teto até onde a pessoa assume |
| Uso mais comum | Planos empresariais em geral | Contratos maiores ou negociados |
Existe limite de cobrança?
A regulamentação da ANS proíbe, por exemplo, coparticipação em internação em percentuais que inviabilizem o acesso e define limites em situações como as terapias de longa duração. Há também regras para que a coparticipação não seja uma barreira ao atendimento de urgência e emergência. Consulte o texto atual das normas, porque os limites podem ser alterados.
Quando vale a pena
- Compensa quando a equipe é mais jovem, usa pouco e entende o custo de cada atendimento.
- Pode não compensar quando há muita pessoa com tratamento contínuo, crianças pequenas ou idosos, em que o uso é frequente.
- Cuidado: a coparticipação pode fazer a pessoa adiar um exame importante por causa do custo.
Como comparar duas propostas
- Somar a mensalidade anual de cada proposta.
- Estimar o uso anual do grupo (consultas e exames mais comuns).
- Calcular o custo total com coparticipação para cada cenário.
- Considerar também o reajuste, que costuma ser maior onde o uso é maior.
Use a cotação guiada para pedir propostas com e sem coparticipação lado a lado.
Fazer essa conta para duas ou três operadoras, com tabelas de coparticipação diferentes, é trabalhoso. É por isso que a Kabod monta, no plano de saúde empresarial, a comparação com e sem coparticipação, com os tetos de cada contrato e a rede da cidade da equipe, e entrega tudo por escrito para o sócio ou o RH decidirem.
Qual proposta cabe no perfil da equipe
A resposta depende de quanto o grupo usa e de quem arca com a coparticipação. Quem já sabe esses dois pontos chega ao diagnóstico sem custo com o pedido pronto.
Perguntas frequentes
Plano com coparticipação é mais barato?
A mensalidade costuma ser menor. O custo total depende do uso da equipe ao longo do ano.
Quem paga a coparticipação: a empresa ou o colaborador?
Depende da política da empresa. Pode ser integralmente do colaborador, dividida ou paga pela empresa. Deixe isso claro por escrito.
Coparticipação vale para urgência e emergência?
As regras da ANS limitam a cobrança em urgência e emergência. Confira no contrato e na regulamentação atual.
Existe teto para a coparticipação?
Muitos contratos preveem um teto mensal ou anual por beneficiário. Peça esse número na proposta.